Quels antalgiques ches les vieux ?

[Derf]

Article du JIM

Quels médicaments antalgiques chez le sujet âgé ?
Publié le 18/02/2010

S. PERROT,

Service de médecine interne et consultation de la douleur, Hôtel-Dieu, Paris

Dans la douleur chronique non cancéreuse, les règles d’utilisation de l'OMS (Organisation mondiale de la santé) qui recommandent de débuter par des antalgiques périphériques, de continuer par des antalgiques centraux faibles (codéine, dextropropoxyphène), puis centraux forts (morphiniques), sont peu adaptées, des traitements tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens devant être le plus souvent évités. La prise médicamenteuse doit s’adapter à l'horaire des douleurs et des activités ou, le cas échéant, à celui des soins. Les antalgiques doivent être renforcés avant les activités physiques, la kinésithérapie et les moments de marche.
Privilégier le paracétamol

Le paracétamol étant un médicament actif sur un grand nombre de douleurs et représentant le traitement antalgique le plus sûr, il faut le privilégier en première

intention. Les antalgiques de niveau 1 sont en général les mieux supportés, et sont dénués d’effets secondaires sur la mémoire ou les fonctions cognitives. Le paracétamol est l’antalgique le moins toxique. Il doit être prescrit en première intention. Les recommandations de l’EULAR sur la prise en charge de l’arthrose l’ont mis en première ligne de cette prise en charge. On le prescrit actuellement à raison de 1 à 4 g/j, sauf chez l’insuffisant hépatique.
Éviter les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont habituellement réservés aux douleurs de type inflammatoire, avec une coprescription d'un protecteur gastrique type inhibiteur de la pompe à protons. Leur utilisation reste très importante et concernerait, pour certains auteurs, plus de 50 % des patients douloureux de plus de 75 ans, malgré les risques iatrogènes importants. Leur utilisation devra être très restreinte et limitée dans le temps. La fonction rénale et la pression artérielle doivent être surveillées régulièrement. Il faut éviter les formes retards, l’association aux diurétiques et IEC, ainsi qu’aux antivitamines K et à l’aspirine. Il ne faut pas prescrire de forme injectable ou rectale au long cours, et se méfier des risques d'hémorragie digestive basse ou de perforation chez les sujets porteurs d'une diverticulose colique, risque non prévenu par les traitements anti-ulcéreux. Les inhibiteurs sélectifs comportent moins de risques gastro- duodénaux qui doivent être mis en balance avec un risque cardiovasculaire accru et une toxicité générale similaire à celle des AINS classiques. En revanche, leur utilisation dans les douleurs cancéreuses, notamment osseuses, est très intéressante en association avec les morphiniques.
Médicaments de palier 2

On utilise largement les antalgiques dits de palier 2 (codéine, destropropoxyphène, tramadol) chez le sujet âgé. En fait, ces traitements doivent être utilisés avec prudence, avec des règles proches de celles observées pour le palier 3. La constipation sera systématiquement prévenue par une coprescription, comme pour les antalgiques de palier 3. Les nausées, vomissements, somnolences et confusion sont fréquentes et dans cette classe de médicaments, c’est la codéine qui est la plus mal supportée. Attention ici aussi aux formes retards, notamment de tramadol, qui peuvent s’accumuler chez le sujet âgé. Le tramadol a une action particulièrement intéressante dans le cas de douleurs neuropathiques, de part ses propriétés antalgiques mono-aminergiques.
Dédramatiser les opioïdes et savoir les utiliser

Les morphiniques de palier 3 sont utilisés plus fréquemment chez les sujets de plus de 85 ans (16 %) que chez ceux de 70 à 85 ans (6 %). Le recours aux morphiniques est à développer, avec certaines précautions, mais la sécurité de ces traitements est supérieure à celle des AINS. On débutera par de très faibles doses en privilégiant les formes orales (par exemple : 10 mg de sulfate de morphine matin et soir pour commencer).


Pour les opioïdes et la morphine en particulier, la surveillance des effets secondaires chez la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale doit se concentrer sur les effets respiratoires et neuropsychiques. Parmi les autres effets secondaires, la constipation doit être systématiquement et précocement prévenue, et la rétention d’urines recherchée. Attention aux formes retards, notamment de tramadol, qui peuvent s’accumuler chez le sujet âgé. Les produits de palier 3 ne sont pas réservés aux douleurs de fin de vie. C'est l'intensité de la douleur qui justifie leur utilisation. Il est impératif de débuter par des dosages faibles pour éviter la confusion, les hallucinations et troubles cognitifs, fréquents à cet âge. Pour la morphine immédiate, la posologie initiale recommandée est de 2,5 à 5 mg toutes les 4 heures, avec un intervalle minimal de 8 heures entre deux majorations de doses (+ 25 à 50 %). Pour éviter une prise nocturne, il est licite de doubler une dose de début de nuit. La prise suivante se fera alors 8 heures plus tard. Pour la morphine retard, la dose initiale sera généralement de 10 mg toutes les 12 heures. Si une morphine à libération immédiate a été utilisée pour rechercher la dose nécessaire, on répartit la même dose en deux prises espacées de 12 heures.
Les co-antalgiques

Les antidépresseurs doivent répondre à des règles de prescription prudentes en raison des risques de confusion et d'hypotension chez le sujet âgé. Dans les cas de douleurs neuropathiques, il faut éviter le recours aux benzodiazépines (risque de confusion, de troubles mnésiques, etc.), utiliser des petites doses d'antidépresseurs et préférer les antidépresseurs non tricycliques, moins sédatifs et sans risque cardiaque ou d'aggravation d'un glaucome. Les doses sont habituellement réduites du tiers par rapport aux sujets de moins de 65 ans. Chez la personne âgée, l’utilisation des antidépresseurs peut être limitée par les effets secondaires (hypotension, bouche sèche, somnolence, etc.) et les contreindications (glaucome, adénome de la prostate).

Les anticonvulsivants, notamment la gabapentine, sont particulièrement utiles dans les douleurs postzostériennes. Il n’y a pas d’adaptation des doses nécessaire chez les sujets âgés sans insuffisance rénale.

Les bisphosphonates peuvent être utiles à la phase aiguë d'un tassement vertébral, mais il n’existe pas d’étude ayant prouvé leur action antalgique pure dans le tassement vertébral.

Les corticoïdes par voie générale à titre antalgique doivent être évités, y compris dans les névralgies cervicobrachiales et les cruralgies hyperalgiques. On les réserve aux atteintes inflammatoires ou néoplasiques. Leur utilisation se fait dans les mêmes indications que chez le sujet adulte. Il est cependant indispensable de réduire les doses et de prévenir les effets secondaires, notamment cognitifs, mais aussi les diabètes induits, même par des injections locales.
Traitements locaux
Les infiltrations

Les gestes locaux sont très utilisés et permettent d'éviter les thérapeutiques par voie générale, notamment dans les atteintes ostéo-articulaires : infiltrations intra-articulaires, articulaires postérieures, épidurales (lombosciatiques), costo-transversaires, foraminales voire intradiscales (hernies discales) ou intrathécales (canaux lombaires étroits). Il faut malgré tout se méfier des décompensations de diabète et d'hypertension dans les suites d'une infiltration de dérivés corticoïdes. Une hospitalisation pour surveillance peut parfois être nécessaire chez les sujets à risque.
Les applications locales

Dans les douleurs neuropathiques notamment, les applications d’anesthésiques locaux peuvent apporter un soulagement important et éviter des traitements par voie générale : ce sont notamment les patches de lidocaïne pour les douleurs postzostériennes.

Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, janvier 2010
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mais non je suis pas vieux !